Laura Davisson é médica especialista em obesidade e professora na Universidade da Virgínia Ocidental, mas uma parte crescente de seu trabalho não é algo para o qual ela foi treinada na faculdade de medicina: procurar o melhor acordo que pode conseguir para seus pacientes.
“É loucura”, diz ela sobre o cenário de seguros em constante mudança para medicamentos de perda de peso. “É absolutamente insano tentar acompanhar tudo isso.”
Em todo o país, médicos que tratam pacientes com obesidade estão sendo forçados a desenvolver o que equivale a uma subespecialidade em navegar pela cobertura de saúde para a classe mais popular de medicamentos para perda de peso, conhecidos como medicamentos GLP-1. A cobertura irregular de seguros para obesidade está dividindo os pacientes em classes de quem tem e quem não tem, à medida que muitas seguradoras restringem o acesso.
Com preços de tabela superiores a US$ 1.000 por mês, mais de R$ 5.600, o custo de uma única receita não é extraordinário para planos de saúde e empregadores, mas a pressão de milhões de pacientes que os procuram está criando um grande dreno financeiro. Assim, as seguradoras estão limitando despesas ao erguer uma variedade de obstáculos antes de cobrir um medicamento GLP-1 para obesidade –ou encerrando a cobertura completamente.
Médicos e pacientes estão apresentando recursos contra seguros, buscando alternativas de menor custo e elaborando estratégias para racionar doses de seus medicamentos. Mais pacientes estão recorrendo diretamente às farmacêuticas Eli Lilly e Novo Nordisk, que oferecem preços com desconto para aqueles que não têm cobertura de seguro. “A opção de pagamento em dinheiro, na minha opinião, está se tornando muito mais atraente para pessoas que podem pagar”, diz Davisson.
Ainda assim, o preço com desconto –que chega a US$ 6.000 por ano (mais de R$ 30 mil)– coloca esses medicamentos fora do alcance de um número incalculável de pacientes.
“Estamos falando de cuidados de longo prazo aqui. É muito difícil para as pessoas pagarem por medicamentos que custam centenas de dólares por mês”, diz Katherine Saunders, cofundadora da FlyteHealth e professora assistente na Weill Cornell Medicine. A cobertura de seguro para medicamentos contra obesidade “parece estar melhorando um pouco”, diz ela, mas as mudanças contínuas causaram ansiedade para os pacientes e trabalho extra para os médicos.
O mosaico de cobertura de seguros significa que os médicos devem acompanhar mudanças na cobertura e, às vezes, ajudar os pacientes a transitar de um medicamento para outro com as mudanças, diz Jaime Almandoz, diretor médico do Programa de Bem-Estar de Peso no Centro Médico UT Southwestern.
“O que vemos são disparidades crescentes em termos de acesso aos cuidados”, diz Almandoz, que é consultor da Eli Lilly e Novo Nordisk. “Isso coloca uma pressão adicional nas equipes clínicas que não apenas atrasa o acesso aos cuidados, mas realmente sobrecarrega a infraestrutura de atendimento dentro do consultório.”
Pacientes com prescrições de GLP-1 para obesidade preencheram apenas 28% delas em 2024, enquanto os planos de saúde negaram cobertura para 62% dessas prescrições, de acordo com a empresa de análise de dados IQVIA. Ao mesmo tempo, a empresa registrou um aumento acentuado nos pacientes pagando em dinheiro, com 53% das prescrições preenchidas dessa maneira, acima dos 11% em 2023.
A CVS Caremark, uma grande administradora de benefícios farmacêuticos, negociou este mês um acordo com a Novo Nordisk para obter um desconto no Wegovy da farmacêutica em troca de torná-lo a opção preferida em seu menu nacional de medicamentos cobertos pelo seguro comercial. A mudança provavelmente forçará milhares de pacientes a mudar do Zepbound da Eli Lilly, que teve eficácia superior ao Wegovy em ensaios clínicos.
Os planos Blue Cross Blue Shield em Massachusetts, Michigan e Pensilvânia estão entre as seguradoras que pararam de cobrir medicamentos GLP-1 para obesidade ou planejam fazê-lo, citando custos excessivamente altos. O programa federal de seguro Medicare não cobre os medicamentos para obesidade, mas cobre o Zepbound para apneia do sono e o Wegovy para reduzir o risco cardiovascular.
Muitos pacientes que não têm cobertura de seguro recorreram a imitações mais baratas de Zepbound e Wegovy feitas em farmácias que não são aprovadas pela Food and Drug Administration, a agência regulat[oria dos EUA. Mas estas estão se tornando menos disponíveis desde que a agência ordenou que as farmácias parassem de fabricá-las em massa.
Davisson, a médica da Virgínia Ocidental, às vezes recorreu à prescrição de Ozempic – um medicamento para diabetes que tem o mesmo ingrediente ativo que o Wegovy – para pacientes para perda de peso porque vem em uma caneta auto-injetora que pode ser ajustada para doses não padronizadas para estender seu uso. A prática, chamada de “contagem de cliques”– em efeito, racionamento– funciona apenas para pacientes que podem perder peso com uma dose menor.
O acerto de contas sobre o alto custo desses medicamentos para perda de peso tem sido mais visível entre os planos de saúde que cobrem funcionários estaduais. O plano de saúde da Carolina do Norte parou de cobrir Wegovy e Zepbound no ano passado para funcionários estaduais depois que autoridades determinaram que precisariam dobrar os prêmios para pagar pelos custos do GLP-1. O plano de saúde do Colorado deixará de cobrir medicamentos GLP-1 para perda de peso em julho, após os custos mais que quadruplicarem nos últimos seis meses de 2024 em relação ao ano anterior, embora os funcionários que já estejam tomando os medicamentos serão incluídos na cláusula de direito adquirido.
O grupo comercial da indústria de seguros de saúde, AHIP, disse que os planos de saúde e empregadores devem equilibrar custo e resultados de saúde. Embora os medicamentos para perda de peso funcionem bem para muitos, disse em um comunicado, “outros têm dificuldade em tolerar esses tratamentos, experimentam complicações ou simplesmente optam por descontinuar o uso.”
O Instituto para Revisão Clínica e Econômica, que analisa a relação custo-eficácia de medicamentos prescritos, disse em um documento de abril que, embora os medicamentos populares contra obesidade “representem um valor razoável para o sistema de saúde, a maré crescente do uso de GLP-1 e a escala de indivíduos potencialmente elegíveis levantou sérias preocupações de acessibilidade entre pagadores públicos e privados.”
Essas pressões de custo são o que levou a CVS Caremark a fechar o acordo com a Novo Nordisk para cobrir o Wegovy em vez do Zepbound. Cerca de um terço dos clientes da Caremark optou por não cobrir medicamentos GLP-1 “devido ao alto custo desses medicamentos”, disse Prem Shah, vice-presidente executivo da CVS, a analistas financeiros em 1º de maio.
O acordo economizará para seus clientes de 10% a 15%, segundo a empresa. Mas para os pacientes, isso pode significar perder menos peso.
Um ensaio clínico financiado pela Eli Lilly descobriu que os participantes tomando seu medicamento, Zepbound, perderam 50 libras em média, em comparação com 33 libras para aqueles tomando Wegovy ao longo de 72 semanas.
A CVS disse que “os resultados de ensaios clínicos muitas vezes diferem do uso em um ambiente do mundo real” e que concederá exceções para “necessidade médica” caso a caso.
Dadas tais mudanças, alguns estão abandonando o seguro e preenchendo suas receitas diretamente das farmacêuticas.
A Eli Lilly lançou sua opção de autopagamento com desconto no verão passado com frascos de Zepbound que os pacientes têm que extrair e injetar com seringas, em vez de sua típica caneta auto-injetora. A empresa obteve mais de US$ 200 milhões em receita durante os primeiros três meses de 2025 de pacientes que pagam por conta própria, que representaram cerca de 25% das novas prescrições de Zepbound durante esse período.
A Novo Nordisk lançou sua própria farmácia direta ao consumidor em março, oferecendo uma taxa com desconto para todas as doses de Wegovy em sua caneta padrão. Na quinta-feira, a empresa revelou uma promoção para pacientes que pagam por conta própria obterem qualquer dose de Wegovy por US$ 200 no primeiro mês, visando pessoas que estavam tomando versões feitas em farmácia que frequentemente são vendidas por esse preço.
Ainda assim, há uma profunda diferença entre pagar US$ 500 e ter um copagamento de US$ 25 por mês, que é o que Kevin Sykes estava pagando pelo Wegovy até o início deste ano.
Sykes, um funcionário de 56 anos da Agência de Saúde de Defesa, recebeu prescrição de Wegovy para ajudar a controlar sua pressão arterial. Ele é coberto pelo plano Blue Cross Blue Shield para funcionários federais, que também pagava pelo Wegovy para sua esposa e filha.
Todos eles haviam perdido peso considerável e estavam satisfeitos com o tratamento. Mas o plano de saúde colocou o Wegovy em um nível menos preferido a partir deste ano, o que Sykes descobriu quando sua filha foi reabastecer sua receita e a farmácia disse a ela que custaria US$ 700.
“Ela simplesmente deixou lá e foi embora”, diz Sykes em janeiro.
O plano Blue Cross Blue Shield para funcionários federais explicou a mudança dizendo que “o rápido aumento no uso de GLP-1s para perda de peso é o principal fator que aumenta os custos” e que teve que fazer ajustes para manter seus prêmios.
Sykes, que tem mestrado em administração de saúde, decidiu pressionar por uma isenção para si mesmo e seus familiares através de seus médicos.
Quando isso não funcionou, ele e sua esposa tentaram um medicamento não-GLP-1 chamado Contrave por várias semanas a insistência do plano de saúde. Sykes diz que recuperou peso e experimentou tonturas, e sua esposa também teve efeitos colaterais.
No final de abril, o plano de saúde concedeu a Sykes e sua esposa uma exceção de nível, e eles podem tomar Wegovy na taxa anterior por seis meses, disse ele em uma entrevista na sexta-feira. Como ele ficou sem o medicamento por três meses, seu médico prescreveu uma dose muito menor do que ele estava tomando.
“Ganhei nove quilos”, diz Sykes sobre o tempo entre parar e reiniciar o Wegovy. “Minha pressão arterial subiu”, diz ele, acrescentando que sua compreensão do sistema o ajudou a prevalecer.
“Algumas pessoas não têm conhecimento sobre como os sistemas de saúde funcionam, então desistem”, diz ele. Mudar de tratamentos foi “um obstáculo desnecessário”.